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COMED - Commissione Medica Scuola Nazionale Medici per emergenza ad alto rischio nell'ambiente ipogeo

Veliko Sbrego: rapporto medico

(pubblicato su SpeleoSoccorso n. 1)

Analizzando le fasi dell'operazione di soccorso condotta in località Bovec (Jugoslavia) nell'abisso Veliko Sbrego il 14 gennaio 1990 si rileva subito come vi sia stata, esaminando il diario dell'operazione di recupero, una giusta corrispondenza fra le notizie partite dal luogo dell'incidente e quelle giunte alla sede operativa. È molto importante che ciò si verifichi per poter affrontare in modo programmato l'incidente e soccorrere adeguatamente il ferito. A tale fine è sempre dl estrema importanza l'efficienza dei sistemi di comunicazione. La disponibilità dei medici è stata ottima e senza ostacoli, considerate anche le loro diverse residenze (Trieste, Chioggia, Torino, Imperia, Brescia) che non hanno determinato significativi ritardi nel raggiungere la sede operativa. Hanno lavorato in ottimo accordo di mezzi e modalità operative, grazie anche all'impronta organizzativa che con tanta fatica la Commissione medica è riuscita ad impostare.
Di importanza fondamentale si è rilevato il monitoraggio del ferito all'interno della grotta, in parallelo con l'esterno. Purtroppo in questo caso non si avevano ancora a disposizione i fascicoli standardizzati per il monitoraggio, per cui si è dovuto provvedere con semplici fogli; la trascrizione dei dati principali, inoltre, è stata effettuata solo in grotta, ma non all'esterno. Tale problema è oramai risolto in quanto i previsti fascicoli sono già stati prodotti e sono quindi disponibili.
Fra i problemi tecnici incontrati ricordiamo quanto segue:

1. Si è rilevata la necessità di adottare sistemi di riscaldamento per i flaconi da infusione; alla temperatura media della grotta, la soluzione ipertonica assume aspetto di marmellata e le soluzioni saline cristallizzano facilmente. In questa occasione il problema è stato affrontato riscaldando a bagno maria i flaconi prima di infonderne il contenuto. I flaconi di vetro sono stati racchiusi in appositi contenitori imbottiti in materiale espanso, la cui efficacia si è rivelata ottima. Altre volte un braccio del riscaldatore è stato avvolto attorno al flacone o alla sacca da infondere. Deve essere rivisto bene il sistema di infusione durante il trasporto perché è ancor sempre difficoltoso. Può essere utile prendere in considerazione il sistema di riscaldamento dei flaconi proposto dalla Heatpac con gli appositi accessori della piovra. L'incannulamento della vena periferica serve solo per la durata della infusione. Occorre inoltre studiare un sistema efficace per far si che l'agocannula non si occluda (mandrino in silicone?)

2. È stato posizionato un catetere a permanenza, perché senza controllo degli sfinteri. Si rendeva necessario chiudere il deflusso di orina nel sacchetto durante il trasporto, perché altrimenti ritornava in vescica per gravità e per comunicazione di vasi (vescica - sacchetto). Ovviamente era impensabile trasportare il ferito con il sacchetto di raccolta sotto la barella. Chiudendo il catetere si verificava perdita di urina fra la parete del catetere e quella uretrale. Il catetere era di idonea dimensione, anzi forse abbondante per il calibro dell'uretra, e non era lesionato. Va analizzato il problema. Nel frattempo è opportuno sostituire i normali sacchetti di raccolta con quelli a circuito chiuso, nonché fornire la trousse di tappini per la chiusura dei sacchetti e dei cateteri

3. Si è rilevato della massima importanza il fatto che i volontari, o per lo meno alcuni di loro, non si siano limitati alla identificazione dei sacchi o dei contenitori di materiale medico, ma abbiano saputo riconoscere i vari strumenti necessari al medico essendo stati addestrati. I soccorritori devono conoscere in dettaglio la trousse di rianimazione (almeno!) e le pratiche più semplici, quali: preparare una siringa con il contenuto di una fiala, mettere e togliere un laccio, collegare un deflussore di una fleboclisi,…

4. Eccezionale è stata l'utilità della piovra o meglio del sistema di riscaldamento a carboncini Heatpac: è senz'altro da proporre come dotazione di tutti i gruppi.

5. Il casco di protezione: è un problema enorme nel traumatizzato cranico. Il casco a disposizione è ottimo per chi non ha subito trauma cranico. Nel caso in esame è stato adattato il casco personale del ferito, posizionandolo alla rovescia per potere utilizzare i cinghiaggi posteriori per fissare una protezione al viso (ritaglio di dormiben). Risultato buono e funzionale. Il problema deve essere affrontato e risolto.

6. Bisogna studiare un sistema per fissare in modo stabile il capo alla barella.

7. Recuperi cosi lunghi necessitano di un adeguato apporto nutrizionale Quando il ferito è incosciente o comunque non in grado di alimentarsi regolarmente, deve essere preso in considerazione un valido sistema di alimentazione parenterale o per sondino n.g.

8. Si è ripresentato il problema del trasporto in orizzontale, non sempre possibile e in casi come questo praticamente d'obbligo. Credo sia necessario prendere in considerazione l'utilizzazione dei pantaloni antishock.

Anche da questa esperienza emergono problematiche da analizzare e da risolvere nell'interesse di una maggiore professionalità e di una maggiore efficienza. L'argomento sarà oggetto di lavoro da parte della Commissione medica della quale, si spera, farà parte la totalità dei medici del soccorso speleologico.

Diario medico

14 gennaio '90

10:30 - A quota -1080 m in ambiente franoso, in fase di risalita un uomo si ferisce al polso destro a causa di una improvvisa caduta di una voluminosa pietra. Il braccio del ferito rimane imprigionato sotto il masso per alcune ore. Non vi è un'importante perdita di sangue; il ferito lamenta un forte dolore ed è impossibilitato ad aprire e chiudere il pugno. Un compagno rimane con il ferito. Il terzo e ultimo compagno di escursione esce allertando il soccorso.

19:00 - È allertata la squadra di Trieste del 2° gruppo.

15 gennaio '90

12:00 - Entra la prima squadra di soccorso con un medico (dr. Vacca del 6° gruppo), che porta con sé materiale generico ed ortopedico.

16 gennaio '90

11:00 - Via telefono viene comunicato che è avvenuto un secondo incidente, in fase di discesa, ad uno dei soccorritori. Si tratta di trauma cranico commotivo, con alternanza di stato di lucidità a coma vigile. L'incidente è avvenuto a quota -1040 m in ambiente molto franoso, a causa dell'improvviso distacco di un masso che ha colpito al capo l'infortunato.
Un ritardo di circa cinque ore nelle comunicazioni fra interno ed esterno, dovuto all'esaurimento del cavo telefonico a -800 m. fa presumere che il secondo incidente sia avvenuto alle ore 6:00

13:00 - Un secondo medico raggiunge l'ingresso della grotta (dr. Tognolli del 2° gruppo).

19:00 - Un terzo medico raggiunge la sede operativa (dr. Giovine del 1° gruppo). Viene confermato il trauma cranico commotivo con alternanza di stato di coscienza a coma vigile e stato confusionale; immediato l'ematoma al volto subito dopo il trauma (sottocongiuntivale e palpebrale bilaterale).
A carico del primo ferito viene confermato un trauma da schiacciamento alla mano e al polso destro con possibile frattura del carpo. Immobilizzato con bende sintetiche, viene fatto risalire, accompagnato da due volontari.
All'esterno è depositato tutto il materiale medico.
Obiettive difficoltà esistenti nel raggiungere la grotta a piedi indicano d'organizzare una seconda squadra elitrasportata, con un altro medico, per la mattina seguente.

20:30 - La barella raggiunge quota -800 m. Il primo ferito in risalita senza problemi.

23:00 - Il primo ferito è a -500 m.

17 gennaio '90

5:00 - È stato completato il collegamento telefonico fino al ferito. Le condizioni del ferito evidenziano: trauma cranico commotivo, alterno stato di lucidità e coma vigile e stato di agitazione-psico motoria, presente anisocoria con iperreflessia e Babinsky a sinistra. Il medico richiede: antiedemigeni, cortisonici e trousse di rianimazione. Il ferito non è stato ancora spostato dal luogo dell'incidente, dove è stato allestito un bivacco e approntato un riscaldatore a carboncini (Heatpac).
Dalla sede operativa viene fatta richiesta dei materiali e dei farmaci necessari all'ospedale centrale di Pordenone; tramite i Carabinieri, i medicinali vengono trasportati all'aeroporto di Casarsa, per poi essere trasferiti con gli elicotteri fino alla grotta.
Nella notte arriva un quarto medico in sede operativa (dr. Buccelli del 1° gruppo)

7:25 - Le condizioni del ferito risultano invariate: coma vigile, conservata motilità ed orientamento.

8:00 - La seconda squadra con il medico (dr. Giovine) giunge all'ingresso della cavità.

9:00 - Entra la seconda squadra. Il ferito è sempre al bivacco. Il medico decide di spostare l'infortunato solo quando perverranno i materiali per la rianimazione.

9:50 - Viene fatta richiesta di scorta antibiotica iniettiva.

10:45 - Esce il primo ferito in ottime condizioni generali.

11:20 - Arriva la scorta di antibiotici da Tolmin, con la corriera per un primo tratto e poi con l'elicottero.

12:25 - Il ferito in grotta risponde ad ordini semplici e beve.

16:00 - Persiste coma vigile; il paziente non necessita di antidolorifici. Una staffetta (G. Badino) della seconda squadra giunge fino al ferito, portando farmaci di prima necessità. Viene instaurata una terapia infusionale con antiedemigeni e cortisone (Mannitolo 20% 500 ml, Desametasone fosfato 4 mg).

16:20 - Le condizioni del ferito indicano fasi di lucidità alternate a stato soporoso, edema palpebrale ed oculare ridotto, chiari segni di lesione cerebrale.

17:30 - All'esterno viene soddisfatta la richiesta di sacche da infusione.

19:00 - Un secondo medico raggiunge il ferito con altri materiali

22:00 - Il ferito è imbarellato, dopo essere stato cambiato di indumenti e di sacco a pelo. Viene posizionato un catetere vescicale a permanenza. Vengono infuse una seconda sacca di mannitolo al 20% 500 ml e una soluzione fisiologica 500 ml e viene somministrata una seconda fiala di Desametasone fosfato 40 mg + Ranitidina 50 mg. La diuresi è buona. Il ferito ha vomitato alcune volte nelle ore precedenti. La temperatura corporea è mantenuta con l'ausilio del riscaldatore a carboncini. Modesta la disidratazione delle mucose, PAOS 120/70 fc 110, respiro regolare, buon compenso emodinamico. Si posizionano il collare e il casco di protezione. Il ferito è molto irrequieto, confuso, non orientato. Si rende necessaria la somministrazione di un sedativo; viene praticato Diazepam 10 mg.

18 gennaio '90

0:28 - Parte la barella con il ferito. Il trasporto nel primo pozzo è regolare. Non vi sono modificazioni nelle condizioni generali del ferito.
Il primo medico risale verso l'uscita.

2:20 - Le manovre di trasporto, soprattutto su corda, dove non sempre è possibile mantenere la posizione orizzontale della barella, producono segni evidenti di affaticamento del ferito: tachipnea, tachicardia, ipotensione con accentuazione del dolore soprattutto in regione occipito cervicale. A tratti il ferito manifesta chiara sindrome di tipo prefrontale. Vengono richiesti pomata oftalmica e sondino nasogastrico, flaconi per alimentazione parenterale.

2:50 - Si raggiunge il campo a -1000 m: le condizioni generali del ferito sono preoccupanti.

6:00 - Il ferito è fermo; viene allestito un bivacco. Il respiro è stertoroso. L'infortunato non risponde a comandi semplici, nè a stimoli dolorosi. La lingua ostruisce le vie aeree; il catetere, chiuso per il trasporto, perde urine. Normotermico (37,2°C) PAOS 100/70 fc 130/m’ ritmico, polipnea con dispnea. Si posiziona la cannula orale di Guedel. Si procede ad una infusione di glucosata 5% 500 ml + 1 fl glucosio 33% (nella flebo) + KCl 3OmEq Desametasone fosfato 2 mg, Lanatoside C 0,4 mg, Ranitidina 50 mg. Viene infusa una soluzione fisiologica 300 ml. Si richiedono dei pannoloni.

9:25 - Il ferito è normotermico PAOS 120/70 fc 100/m'; persiste polipnea, compare il riflesso del vomito alla cannula orale, che viene rimossa. Gli arti sono flaccidi.

10.20 - Tognolli, sostituito da Camerini (medico del 9°gruppo), lascia l’ingresso della grotta e raggiunge la sede operativa, riferendo sulle condizioni del ferito: coma di primo-secondo grado per trauma cranico occipitale e frontale da contraccolpo e compressione, con sospetta lesione ossea frontale; trauma cervicale-occipitale: riflessi pupillari conservati, ma con anisocoria sinistra e deviazione assiale esterna dell'occhio destro; Babinsky + a sin; ridotto l'edema palpebrale.

11.00 - Viene riposizionata la cannula di Guedel per favorire la respirazione. È assente il riflesso del vomito. Il paziente è nuovamente tachicardico e tachipnoico. Si nota un periodo breve di respiro, tipo Kussmaul. Il coma è di terzo grado. Si programma una sosta entro l’ora di percorso, per ristabilire le condizioni del ferito.

12:30 - Al termine del trasporto in teleferica si riscontra l'arresto cardio-respiratorio del ferito.
Si iniziano immediatamente le manovre di rianimazione con intubazione orotracheale. Le manovre vengono condotte per circa 15 minuti senza che si manifesti alcun segno di ripresa spontanea. Effettuati tutti i tentativi, vengono interrotti la respirazione assistita e il massaggio cardiaco.

12:58 - Viene constatato decesso.

Giuseppe Giovine

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