Club Alpino Italiano Corpo Nazionale Soccorso Alpino e Speleologico Coordinamento Speleologico

COMED - Commissione Medica Scuola Nazionale Medici per emergenza ad alto rischio nell'ambiente ipogeo

Emergenze sanitarie

(pubblicato su SpeleoSoccorso n. 1)

Si è svolto a Bologna, dal 12 al 14 ottobre 1989, il V Convegno nazionale sulla Emergenza sanitaria. La mattinata del 13 è stata dedicata alle Emergenze specifiche, cioè quelle situazioni di emergenza estremamente uniche e particolari, quali il soccorso in mare, in pista, in montagna ed in grotta. La relazione sul soccorso in grotta è stata presentata dal dott. Luigi Prosperi, aiuto ortopedico degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna e membro della commissione medica della Sezione speleologica del Corpo nazionale soccorso alpino del Club Alpino Italiano (C.A.I.). La relazione ha rappresentato un momento estremamente importante, non solo per il contenuto, ma soprattutto perchè per la prima volta si è parlato in un convegno medico nazionale dei problemi di questo particolare tipo di soccorso e a parlare è stato chiamato un medico della nostra sezione speleologica.

Le emergenze specifiche

Parlando di soccorso è necessario sottolineare che ogni incidente presenta caratteristiche in parte comuni ed in parte specifiche, in rapporto alle cause ed alle situazioni in cui avviene l'incidente stesso. Potremo così definire una eziologia (stradale, accidentale, lavorativa, sportiva, nucleare, da catastrofi, etc.) che contiene a sua volta elementi specifici, unici e caratteristici. Nell'incidente stradale essi saranno rappresentati dal tipo di mezzo motoristico, dal tipo di strada e dalle caratteristiche del guidatore. Nello sport saranno rappresentati dal tipo e dal livello di attività sportiva, e così per tutte le altre realtà eziologiche.
Questa specificità condiziona naturalmente le metodiche del soccorso, per cui potremmo parlare di emergenze specifiche. Tra queste, in considerazione dell'importanza storica della speleologia in Italia e del numero sempre crescente di persone che si dedicano a questa attività, il soccorso speleologico rappresenta una realtà nell'ambito delle emergenze sanitarie. Tra le molteplici attività sportive la speleologia, chiamata comunemente erroneamente Alpinismo alla rovescia, assume caratteristiche estremamente particolari in rapporto a molteplici elementi. Innanzitutto è necessario sottolineare che tale attività sportiva presenta risvolti di tipo scientifico, in quanto si ripropone di studiare il mondo ipogeo attraverso diverse branche scientifiche (la speleomorfologia, la speleoidrologia, la speleo-meteorologia, la biospeleologia, la speleo-paleontologia, la speleo-fisiologia, la speleo-etnografia). È una disciplina quindi sportiva e scientifica, che avviene in un habitat, quello ipogeo, unico e particolare, caratterizzato da: oscurità totale, spazi più o meno ristretti, umidità relativa alquanto elevata (attorno al 100%), temperatura costantemente bassa, orientamento nello spazio e nel tempo impossibile senza strumenti, necessità di superare pareti rocciose di altezza variabile (da pochi metri ad oltre 100), necessità di superare od attraversare fiumi, laghi, cascate e sifoni. La progressione in tale habitat, per le difficoltà della cavità, in rapporto a lunghezza/profondità, richiede quindi l'utilizzo di equipaggiamenti, attrezzature e tecniche uniche e specifiche, nonchè di caratteristiche psicofisiche particolari.
In Italia le grotte conosciute, non tutte accatastate, sono circa 15 mila distribuite in maniera difforme in rapporto alle condizioni geologiche. La realtà speleologica è costituita da una società nazionale, la Società Speleologica Italiana (S.S.I.), da circa 200 Gruppi Grotte (sia affiliati al C.A.I. che alla S.S.I.) che comprendono circa 15 mila speleologi, di cui circa 5 mila attivi. A questo numero si deve aggiungere una non definibile quantità di speleologi occasionali.
In 25 anni (dal 1961 al 1986) in Italia si sono avuti, in grotta 408 incidenti, che hanno coinvolto 567 persone con una distribuzione territoriale diversa. Il 60% nel Nord-Italia (Valle d'Aosta, Piemonte, Lombardia, Liguria, Trentino-Alto Adige, Veneto, Friuli-Venezia Giulia). Il 22,3% nell'Italia Centrale (Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Umbria, Lazio, Abruzzo-Molise). Il 16,7% nell'Italia Meridionale ed Insulare (Campania, Puglia, Calabria, Basilicata, Sicilia, Sardegna). Per ciò che riguarda l’età, il 79,7% è compreso tra 16/30 anni, con picco (47,9%) tra 16/20 anni, l'8% tra 11/15 anni ed il 12,3% oltre i 30 anni.
Le conseguenze degli incidenti sono state: 71 mortali pari al 12,5%, 128 gravi pari al 22,5%, 191 leggere pari al 33,7%, 177 nulle pari al 31,3%, cioè mortali e gravi nel 35%, gravi e leggere nel 56,2%, mortali, gravi e leggere nel 68,7%.
Nel 70% le cause sono da ricercare in errori tecnici, di materiale e di progressione, nel 20% nella cattiva organizzazione dell'esplorazione, nel 5% nel cedimento psico-fisico, mentre solo nel 5% esse sono in rapporto a cause naturali, quali terremoti, frane e piene.
Nel 1965, in seguito ad un grave incidente nasceva il Soccorso Speleologic, che nel 1968 confluiva nel Corpo Nazionale di Soccorso Alpino del Club Alpino Italiano, (S.S.-C.N.S.A.-C.A.I.), prima come delegazione e poi come sezione autonoma. Attualmente esso è composto da un organico di 500 volontari suddiviso in squadre aggregate in 12 Gruppi. Al suo interno operano 4 Commissioni (medica, prevenzione, tecnica e materiali, subacquea), con compiti di analisi e studio delle problematiche del soccorso, di programmazione delle scelte a livello nazionale e di gestione, insieme ai Gruppi, di esercitazioni, corsi e stage delle squadre onde mantenere ad ottimi livelli la preparazione dei volontari. Si può quindi affermare che, in considerazione dei molteplici problemi connessi al soccorso in grotta, la Sezione speleologica del Corpo nazionale di soccorso alpino rappresenta l'unica organizzazione capace di fare fronte in maniera idonea ed adeguata ad ogni tipo di incidente speleologico.

Il soccorso in grotta

Così come in ogni tipo di incidente, anche in grotta il soccorso ad un infortunato avviene secondo fasi distinte.
La prima fase è caratterizzata dal soccorso immediato sul luogo dell'incidente e può essere fatto unicamente dalle persone presenti.
La seconda fase è caratterizzata dall'intervento dei soccorritori.
La terza fase è rappresentata dal trasporto.
La quarta fase è rappresentata dalla ospedalizzazione.
In grotta, per le caratteristiche dell'ambiente, la tensione emotiva dei presenti, la difficoltà diagnostico-terapeutica, la scarsa o nulla disponibilità di materiale, il trasporto difficoltoso ed i tempi di recupero lunghi, ogni incidente, anche se di modesta entità, come può essere una banale distorsione, acquista dimensioni importanti per cui spesso risulta estremamente difficile che il traumatizzato possa uscire dalla grotta da solo od aiutato unicamente dai compagni di esplorazione. Quindi gli elementi fondamentali del soccorso di un infortunato in grotta sono rappresentati:

1. dall'attivazione delle squadre di soccorso,
2. dalla discesa in cavità sino al traumatizzato,
3. dal recupero e trasporto del ferito fuori della grotta, nel minore tempo possibile.

Ma a differenza di altri tipi d intervento di soccorso, in cui si possono utilizzare supporti tecnologici, in grotta esso è affidato unicamente all'uomo per cui le fasi assumono caratteristiche particolari che, nel loro insieme allungano notevolmente i tempi complessivi dell'intervento. Si può pertanto dire che l'elemento fondamentale di tale intervento è il tempo, nel senso che ogni operazione di soccorso si prolunga per moltissime ore.

Prima fase

Quindi la prima fase, caratterizzata dal soccorso sul luogo dell'incidente, fatta unicamente dai compagni di esplorazione, diviene importantissima e fondamentale in attesa dell'arrivo delle squadre di soccorso. In questa fase ciò che si può fare è rappresentato da:

1. rimozione e spostamento dell'infortunato
2. esecuzione di un primo bilancio approssimativo e provvisorio delle lesioni
3. valutazione sulla possibilità di eseguire il recupero od attivare il soccorso speleologico
4. trattamento, modesto ed incompleto, della o delle lesioni
5. evitare di determinare ulteriori danni al ferito.

Come sappiamo, la rimozione di un infortunato dipende da due elementi:

1. dalla situazione tecnico-ambientale in cui si trova
2. dal tipo di lesioni che ha riportato.

In grotta le condizioni tecnico-ambientali sono rappresentate:

1. dal bloccaggio sulle corde di progressione, sia in risalita che in discesa
2. dall'immersione in acqua; cascate, fiumi, laghetti, sifoni
3. dal pericolo di frane, crolli, sia esso reale o possibile (per esempio un pozzo che scarica roccia).

Per il tipo di lesione, nella maggioranza dei casi, essa è rappresentata dalla traumatologia da caduta ed in una piccola percentuale da cedimento psicofisico.
Spostato il ferito è necessario cercare, non lontano da dove avvenuto l'incidente, un posto idoneo per adagiarlo che dovrà essere il più largo possibile, asciutto, lontano da stillicidio od acqua di cascata, pianeggiante ed areato, ma non esposto a correnti d'aria, quindi si potrà eseguire un primo bilancio delle lesioni. In grotta la valutazione della o delle lesioni riportate, in mancanza di un adeguato supporto tecnico-organizzativo, risulta difficoltosa ed imprecisa anche se condotta da persone esperte, per cui il primo bilancio è approssimativo, ma pur tuttavia fondamentale, in quanto, riuscendo definire la gravità del traumatizzato, si potrà decidere se iniziare un recupero autonomo o se sia necessario l'intervento delle squadre di soccorso. L'attivazione della Sezione speleologica del soccorso è condizionata dalla profondità a cui è avvenuto l'incidente e dalle caratteristiche morfologiche della cavità, in quanto uno degli speleologi presenti al momento dell'incidente deve uscire dalla grotta e raggiungere un posto telefonico. Attivando il soccorso è comprensibile la grande importanza di fornire informazioni il più dettagliate e precise possibile sulle condizioni del ferito. In tal senso, da tempo, è in uso uno schema di chiamata con i dati necessari e fondamentali. In questa fase il trattamento della o delle lesioni, senza sussidio medico e del soccorso, è estremamente modesto. Generalmente esso è rappresentato dal posizionamento, che in grotta riveste notevole importanza perchè spesso rappresenta la prima ed unica possibilità terapeutica, sino all'arrivo delle squadre di soccorso.
In questa fase è inoltre necessario cercare di non determinare ulteriori danni al ferito: spesso accade inoltre che il soccorritore esiti, per emotività o per impreparazione. Questi fatti in grotta non devono accadere in quanto di fronte ad un incidente il comportamento del soccorritore riveste una importanza fondamentale. In tal senso sia la Società speleologica italiana sia la Sezione speleologica del C.N.S.A. eseguono regolari corsi di prevenzione, medicalizzazione e pronto soccorso agli speleologi.

Seconda fase

La seconda fase, caratterizzata dall'intervento delle squadre di soccorso, presenta un problema notevolissimo, dato dall'intervallo di tempo tra il momento dell'incidente e l'arrivo delle squadre al ferito. Infatti, mentre in ogni altro tipo di situazione, l’intervallo di tempo tra la prima e la seconda fase è breve, in grotta esso tende a dilatarsi in rapporto a diversi fattori:

1. il punto in cui è avvenuto l'incidente
2. le caratteristiche morfologiche della cavità
3. l'ubicazione della grotta.

Tali elementi infatti condizionano i tempi di attivazione delle squadre di soccorso che devono raggiungere la grotta, spesso ubicata in zone non facilmente raggiungibili.
Raggiunto il ferito, si possono delineare tre momenti differenti e contemporanei, uno sanitario, uno tecnico ed uno organizzativo.
Il momento sanitario sarà caratterizzato da un bilancio, il più possibile preciso delle condizioni del ferito e del trattamento che si renderà necessario. È comprensibile come tale momento presenti notevoli difficoltà, in quanto risulterà impossibile disporre di un supporto tecnico adeguato, anche se le squadre della S.S. del C.N.S.A. entrano solitamente in grotta con una grande quantità di materiale sanitario, suddiviso in 4 trousse: medica, diagnostica, rianimatoria e chirurgico-traumatologica. In queste condizioni non è possibile eseguire: la ventilazione meccanica, la diagnostica di laboratorio sofisticata, la diagnostica per immagini, interventi di chirurgia d'urgenza. È invece possibile eseguire: la ventilazione manuale, con o senza intubazione, indagini strumentali di base e semplici, ogni tipo di trattamento farmacologico, ogni tipo di immobilizzazione provvisoria, ogni tipo di medicazione.
In considerazione delle condizioni logistiche riveste un significato importante monitorare il ferito, naturalmente non in maniera strumentale, ma manuale attraverso una scheda messa a punto dalla commissione medica della S.S. del C.N.S.A.
Il momento tecnico è caratterizzato dalla programmazione del recupero e dall'armo della grotta. Dopo attenta valutazione delle caratteristiche morfologiche della cavità, è necessario che le squadre di volontari approntino i vari sistemi per poter recuperare la barella. Si eseguiranno armi estremamente particolari e complessi utilizzando chiodi, corde, cavi, paranchi teleferiche, onde poter trasportare il ferito fuori della grotta nel minore tempo possibile, nel modo meno traumatico ed in massima sicurezza.
Per fare questo è necessario disporre di una notevole quantità di materiale e di un grande numero di speleologi che dovranno essere scaglionati lungo la grotta, in modo da armare contemporaneamente tutta la cavità e raggiungere rapidamente l'uscita, a recupero effettuato.
L'ultimo momento, ma non meno importante, è quello organizzativo, rappresentato dal coordinamento delle operazioni di soccorso e dall'impianto di un supporto logistico sia interno, sia esterno alla cavità. Come ben sappiamo, il coordinamento complessivo di ogni operazione di soccorso è di pertinenza del Ministero degli interni, nella figura del Prefetto, ma per prassi ormai istituzionalizzata le operazioni di soccorso in cavità vengono fatte dalla S.S. del C.N.S.A., nelle figure dei Responsabili nazionali e del delegato del Gruppo ove è avvenuto l'incidente.
Per ciò che riguarda il supporto logistico all'interno della cavità è necessario organizzare le comunicazioni (impianto telefonico), illuminazione (mediante cavo collegato con un gruppo elettrogeno esterno), la sussistenza del ferito e dei volontari (alimentazione) ed infine squadre volanti di volontari per il trasporto, dall'interno all'esterno e viceversa, di tutto ciò che può risultare necessario (esami di laboratorio, materiale sanitario).
Per ciò che riguarda il supporto logistico esterno è opportuno sottolineare che, qualora l'operazione di soccorso risulti estremamente complessa, la Sezione Speleologica deve necessariamente instaurare stretti rapporti di collaborazione ed integrazione con altre realtà istituzionali, che sono rappresentate dal Ministero degli interni (Prefettura - Vigili del fuoco), della Protezione civile, della Difesa (Carabinieri - Polizia di Stato) e della Sanità (Strutture sanitarie pubbliche). Questi organismi, mettendo a disposizione l'esperienza e le potenzialità tecniche di cui dispongono, creeranno le condizioni ottimali affinché l'operazione di soccorso avvenga nel migliore modo possibile.

Terza fase

La terza fase, rappresentata dal recupero e dal trasporto del traumatizzato, ha rappresentato, da sempre, un momento di grande importanza per tre motivi: per le grandi difficoltà tecnico-operative di un recupero, per la trasportabilità (quando e come trasportare fuori il ferito in rapporto alle condizioni generali) per i tempi estremamente lunghi.
I problemi connessi al primo dei tre motivi sono squisitamente di tecnica speleologica e sono quindi oggetto di competenza della Sezione speleologica del Corpo Nazionale di Soccorso Alpino, e quindi dei delegati, dei capisquadra, dei volontari e delle commissioni nazionali. A questi problemi la S.S. del C.N.S.A. è riuscita a dare molte risposte per cui si può affermare che dal punto di vista tecnico, anche se con grandissime difficoltà, ogni ferito in grotta può essere portato fuori.
Molto più complessi ed irrisolti sono i problemi connessi al secondo motivo sopra ricordato cioè al concetto di trasportabilità del ferito. Il recupero di un traumatizzato, in grotta, può avvenire secondo due modalità, la prima in maniera autonoma aiutato unicamente dai compagni di squadra, la seconda assistita, con l'intervento delle squadre d Soccorso speleologico. Il recupero autonomo può essere fatto unicamente a condizioni particolari: nel caso di traumi modesti; a condizione che non vi siano lesioni agli arti inferiori; nel caso che l'incidente non sia avvenuto ad una notevole profondità; nel caso che la grotta sia ben armata, o quanto meno si abbia materiale a sufficienza per armarla a recupero; nel caso che vi sia un numero sufficiente di persone (almeno tre).
In tutti i casi in cui si dà inizio ad un recupero autonomo è sempre possibile un peggioramento delle condizioni generali del ferito, per cui è necessario controllarlo continuamente; se si nota una qualsiasi alterazione delle condizioni generali è assolutamente necessario attivare il Soccorso speleologico. In tutte le altre condizioni l'unica possibilità di recupero è attraverso le squadre del Soccorso speleologico.
Il terzo motivo, rappresentato dal tempo, è da ricercare negli stessi motivi che caratterizzano tutte le fasi del soccorso in cavità.
Dal punto di vista sanitario ogni recupero presenta numerosi problemi, alcuni dei quali interdipendenti tra loro. Essi sono:

1. i sistemi di trasporto
2. l'urgenza del recupero
3. la posizione in cui recuperare il ferito
4. le difficoltà tecniche in rapporto al tipo di cavità
5. la difficoltà terapeutica durante le fasi del recupero
6. la profondità in cui è avvenuto l'incidente
7. la necessità di un controllo continuo delle condizioni del ferito
8. l'importanza ed il ruolo del medico e di altro personale sanitario.

Sistemi di trasporto. Attualmente, possiamo dire che non esiste un sistema di trasporto ideale, anche se la speciale barella speleologica, con le numerosissime modifiche effettuate negli anni, fornisce ottime garanzie. Negli ultimi tempi è possibile disporre di nuovi sistemi, quali il Ferno-Ked, nato per il soccorso stradale nella traumatologia vertebrale e che sembra possa rappresentare un ulteriore valido strumento.
Urgenza del recupero. Per ciò che riguarda l'urgenza del trasporto, cioè la velocità con cui dovrà essere effettuato il recupero, è importante sottolineare che, in considerazione dei tempi estremamente lunghi con cui potrà avvenire e delle scarse possibilità terapeutiche, sarà necessario evitare tempi morti ed essere estremamente rapidi. La rapidità nel recupero sarà naturalmente condizionata dalle condizioni del traumatizzato, in quanto saranno soprattutto quest'ultime a determinare i tempi e le modalità del recupero. Va inoltre considerato quante segue. Nel caso di un incidente gravissimo converrà eseguire un recupero veloce, effettuando peraltro delle soste per controllare le condizioni del ferito e consentire eventuali manovre terapeutiche (estrema urgenza). Nel caso di un incidente grave converrà eseguire un recupero normale per evitare che le manovre determinino un peggioramento delle condizioni del ferito; qualora si verifichi un peggioramento sarà necessario aumentare la velocità del recupero (urgenza primaria).
Nel caso di un incidente non grave converrà eseguire un recupero cauto (urgenza secondaria). È evidente che sarà il medico a decidere sulla velocità del trasporto.
Posizione del ferito. Ogni traumatizzato dovrà assumere una determinata posizione, che non dovrà essere modificata in fase di recupero. Ciò non potrà sempre avvenire peraltro, in quanto le caratteristiche della cavità spesso obbligano i soccorritori a fare progredire la barella con il ferito in modo anomalo. Quindi spesso si dovrà modificare la posizione del trasportato. Esistono però alcune condizioni in cui si dovrà assolutamente rispettare la posizione (feriti in stato di shock e traumatizzati vertebrali, soprattutto senza lesioni nervose); in questi casi si adotteranno tecniche particolari con ulteriore allungamento dei tempi di recupero.
Difficoltà di trasporto. Ogni cavità ha proprie caratteristiche morfologiche ed idrologiche, rappresentate da pozzi, meandri, strettoie, cunicoli, cascate, laghi, sifoni che esigono tecniche di recupero specifiche e che impongono posizioni di trasporto particolari del ferito. Le situazioni più difficili sono rappresentate dai pozzi stretti, in cui è impossibile effettuare il recupero della barella in posizione orizzontale, dalle strettoie in cui la barella con il ferito non può passare, e dai sifoni, in cui è necessario utilizzare tecniche subacquee. È evidente che in tali situazioni si dovranno utilizzare alcune precauzioni e tecniche particolari.
Difficoltà terapeutiche. Considerando, come già detto, i tempi estremamente lunghi con cui avviene solitamente un recupero, è evidente che spesso sarà necessario continuare il programma terapeutico (infusionale, di assistenza cardiocircolatoria, di controllo dei parametri vitali etc.). D'altra parte tale necessità potrà risultare alle volte estremamente difficile in rapporto alle situazioni morfologiche della cavità. Anche in questi casi si useranno tecniche e materiali particolari.
Quota dell'incidente. Risulta evidente che anche la profondità a cui è avvenuto l'incidente condizionerà la possibilità del recupero: quanto più essa risulterà maggiore, tanto più aumenteranno tempi di recupero e difficoltà tecniche.
Assistenza continua. Il freddo, la pregressa fatica, il trasporto non confortevole ed in posizione non idonea, i tempi di recupero lunghi, il deficiente programma terapeutico rappresentano fattori di peggioramento delle condizioni del ferito. Sarà pertanto importante un controllo continuo, soprattutto durante le fasi del recupero e ogni qual volta verrà eseguita una manovra complessa. Attualmente per il monitoraggio del traumatizzato si usa una particolare scheda, messa a punto dalla commissione medica. La particolarità della scheda è data dal fatto che essa è costruita in acetato, un materiale resistente all'acqua.
Ruolo del medico. In considerazione delle notevoli difficoltà che presenta un recupero in grotta, anche in presenza di traumi leggeri, risulta evidente il rilievo che assume un supporto medico adeguato. Purtroppo il numero di Medici-Speleologi è modesto. È inoltre opportuno che tali medici siano specialisti in traumatologia ed in rianimazione, o quanto meno abbiano una adeguata preparazione in medicina e chirurgia d’urgenza.
Nella quarta fase di un recupero, corrispondente all'uscita dalla grotta, il traumatizzato viene consegnato alle strutture esterne. Finisce l'intervento del S.S. del C.N.S.A. ed inizia il soccorso ospedaliero.

Conclusioni

Il soccorso speleologico incontra notevoli difficoltà determinate dall’ambiente non idoneo, dalle difficoltà diagnostico terapeutiche, dalla scarsa o nulla disponibilità di materiale, dal trasporto difficoltoso e dai tempi di recupero lunghi. A questi fattori devono essere aggiunti i tipi di intervento della Sezione Speleologica del Corpo nazionale di soccorso alpino, che necessita di un notevole numero volontari, di una grande quantità di materiale e di un supporto logistico interno ed esterno. Tutto ciò significa che la caratteristica dell'Emergenza specifica è il tempo.
Ai problemi indicati, la Sezione speleologica del Corpo nazionale di soccorso alpino del Club Alpino italiano è comunque riuscita a dare risposte idonee, per cui può affermare che dal punto vista tecnico ogni ferito in grotta può essere recuperato.

Luigi Prosperi

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